Impianti multipli in grave atrofia

delle branche mandibolari

Dott. Francesco Megaro

 

E' giunta alla nostra attenzione una paziente di anni 40 in buone condizioni di salute, senza patologie associate a quella per la quale si è presentata presso il nostro studio.

Ad un accurato esame clinico la paziente presentava ad entrambe le arcate manufatti protesici di vecchia data in oro-ceramica alcuni quali singoli elementi ed altri a ponte tra diversi elementi dentali, tutti soggetti ad un notevole grado di mobilità. Per quanto riguarda i tessuti ci si trovava di fronte ad un grave stato infiammatorio ascrivibile ad avanzato processo di parodontite grave, con grossi depositi sia di placca che di tartaro. Eseguiti i rilievi radiologici direttamente in studio (ortopantomografia) il quadro di fronte al quale ci si trovava è rappresentato dalla lastra notevole stato di degenerazione parodontale con regressione massiva di osso sia mandibolare che mascellare.

In particolare si rilevava atrofia ossea a livello della base dei seni mascellari con ampia erosione ossea a livello del secondo e terzo elemento superiore di sinistra, i restanti elementi versavano in condizioni di grave stato paradontitico.

All'arcata inferiore si rilevava a destra una mandibola sormontata da un ponte che comprendeva 44, 45, 47 ancora ancorato agli elementi dentari e questi ultimi completamente espulsi da quel che rimaneva degli alveoli. Inoltre si poteva apprezzare una netta erosione dell'osso (comprendente parte del canale mandibolare, canale mentoniero e foro mentoniero) da parte di un processo infettivo di natura cronica a carico del 44, 45; il tutto lasciava scoperto buona parte del nervo mandibolare di destra, il quale in seguito risultava essere ingabbiato in una ganga infiammatoria che rendeva particolarmente delicata e difficoltosa la sua exeresi considerando la natura della materia nobile da proteggere.

Quale sintomatologia la paziente riferiva dolore pungente all'assunzione di liquidi per temperature diverse da quella corporea o per flussi rapidi di aria. Per quanto riguarda l'emiarcata sinistra il quadro era di parodontite grave con notevole mobilità del ponte ivi presente, inoltre anche in questo sito, anche se nettamente meno accentuato si presentava un processo di vecchia data a carico dell'elemento 34 coinvolgente l'emergenza del nervo mandibolare. Vista la ferma intenzione da parte della giovane paziente ad essere provvista esclusivamente di protesi fissa nonostante la notevole complessità del caso ed i rischi operatori ad esso legati si decide di inviarla presso un centro radiologico specializzato per eseguire un'indagine Dental Scan che indicasse con precisione la situazione ossea della paziente. Veniva eseguito uno studio molto accurato della situazione (si riportano alcune immagini dopo sanificazione, per quanto possibile, della bocca al posizionamento di impianti osteointegrabili Bicon)

nel quale veniva confermata la gravità della situazione e la scarsa quantità di osso disponibile per un'eventuale intervento implantare. In particolare si rilevava un canale mandibolare con la sezione di osso che normalmente è deputata a formare il cielo del canale completamente assente ed il forame mentoniero con il suo breve loop di canale completamente distrutto, ed il nervo mandibolare scoperto ed ingabbiato da un processo infiammatorio per un lungo tratto.

A livello della localizzazione erosiva dell'arcata superiore si rilevava grave carenza di osso anche sul versante palatale; oltre a tutto questo notevole compromissione del parodonto a carico di tutti gli elementi e netta regressione ossea generalizzata. Si decideva di procedere comunque , dopo uno studio accurato della TAC e delle lastre in nostro possesso.

Il primo passo è stato naturalmente quello della rimozione dei ponti e degli elementi di sostegno ivi presenti. Quindi si è proceduto all'esecuzione dell'intervento relativo alla scarcerazione del nervo alveolare di destra da parte e quindi alla ricostituzione della zona di osso erosa (comprendente il tratto finale del canale alveolare -ginocchio del canale) mediante osso eterologo e membrana di rigenerazione ossea a lato è possibile valutare l'entità della ricostruzione eseguita dopo due mesi.

Dopo circa tre settimane si decide di procedere al posizionamento dei primi impianti, iniziando dai frontali. Sono tutti trattati quali impianti post-estrattivi, l'allocazione dei cilindri avviene senza grosse difficoltà, con la solita tecnica della fresatura dei siti alveolari di origine, e quindi dello zeppamento dell'osso prelevato (sempre miscelato con osso eterologo) al di sopra degli impianti. Quindi sutura 2-0, terapia antibiotica da continuare come di prassi, antiinfiammatorio e colluttorio dal giorno successivo all'intervento.

Il passo successivo, accertata l'avanzato stato di guarigione, è stato quello della parte più difficoltosa, cioè il posizionamento degli elementi in Ti nella porzione di osso sovrastante i canali mandibolari. E' utile sottolineare come in situazioni del genere (vedi immagine)non si possa posizionare gli impianti dove più si desidera, ma dove l'osso disponibile risulta essere sufficiente.

In questo caso il rischio maggiore riguarda la possibilità reale di lesioni dei nervi alveolari, per ridurre al minimo tali rischi bisognerà obbligatoriamente avere líausilio delle immagini TAC onde posizionare i pilastri con inclinazioni tali da scavalcare i canali. In questo caso le inclinazioni utili sono state di circa 15 con direzione vestibolo-linguale lasciando il canale allíesterno. Naturalmente gli impianti adatti ad una situazione del genere sono degli impianti a larga impronta e bassa profondità, in maniera da rendere non necessario il prelievo di osso autologo da altri siti anatomici (perché rischiare un intervento in anestesia generale se è possibile risolvere il problema con rischi minimi) in questo caso Bicon 5x 8.

Il risultato ottenuto in tre sedute successive è quello che potete vedere: posizionamento di ben nove impianti, con la possibilità di realizzazione di una protesi con ben 12 elementi in situazione fissa.

Il tempo di sommersione degli elementi in questo caso dovrà essere di almeno cinque mesi, considerando il fatto che buona parte di essi è stata posizionata con tecnica post-estrattiva, e comunque in situazione di grave atrofia ossea, il che non permette il seppur minimo spreco di osso a disposizione.