Per "grande rialzo del seno mascellare" si intende una tecnica chirurgica volta ad incrementare la quantità di osso disponibile per l'inserzione di impianti nella regione posteriore del mascellare superiore, dove la pneumatizzazione dell'antro di Higmoro da un lato ed il riassorbimento del processo alveolare edentulo dall'altro, spesso concorrono nel rendere impossibile una riabilitazione protesica ad ancoraggio implantare.
Nel presente lavoro viene riportata l'esperienza raccolta durante l'esecuzione di 30 grandi rialzi del seno mascellare, con tecnica ad uno e a due tempi con inserzione di 62 impianti. La percentuale di sopravvivenza degli impianti (82,3%) ed i risultati ottenuti, concordemente con quelli riportati dalla letteratura internazionale, permettono di definire il rialzo del seno mascellare una tecnica chirurgica affidabile e predicibile.
L'uso degli impianti nelle riabilitazioni orali rappresenta certamente una delle acquisizioni più importanti per l'odontoiatria nell'ultimo decennio. Molti pazienti, parzialmente o totalmente edentuli, possono avere una funzione masticatoria pressoché completamente restaurata grazie ad un'implantologia divenuta metodica altamente predicibile.
L'elevata percentuale di successi riportata dalla letteratura ha determinato un'espansione della ricerca verso metodiche via via più raffinate, miranti alla possibilità di inserire impianti in quelle zone dove vi sia un'inadeguata quantità d'osso. In particolare per "grande rialzo del seno mascellare" si intende una tecnica chirurgica volta ad incrementare la quantità di osso disponibile per l'inserzione di impianti nella regione posteriore del mascellare superiore, dove la pneumatizzazione dell'antro di Higmoro da un lato ed il riassorbimento del processo alveolare edentulo dall'altro, spesso concorrono nel rendere impossibile una riabilitazione protesica ad ancoraggio implantare.
E' Linkow(1) il primo, alla fine degli anni '60, a riferire la possibilità di introdurre degli impianti a lama nel seno mascellare, sollevando parzialmente la membrana di Schneider senza lacerarla. Tatum nel 1975 propone di sollevare la membrana sinusale eseguendo una Caldwell-Luc modificata, definita successivamente "inverted lateral window", inserendo, come innesto, osso autologo prelevato in sede costale(2).
Ma la prima pubblicazione su questa tecnica la dobbiamo a Boyne e James (3) che nel 1980 riferiscono di 14 casi di innesto autologo (cresta iliaca) con contemporanea inserzione di impianti a lama. Branemark(4) nel 1984 riporta di 139 impianti penetranti nel seno mascellare e nelle cavità nasali con un follow up da 2 a 10 anni. Nel 1986, Smiler ed Holmes(5) propongono una tecnica che prevede l'uso di idrossiapatite non riassorbibile come innesto. Diversi da allora sono gli innesti utilizzati: materiale autologo, omologo, eterologo o alloplastico. Autori tra i quali Moy(6) e Smiler(7) hanno pubblicato lavori che comparano i diversi materiali. Nel 1987 Misch(8) propone una classificazione dei mascellari atrofici che tiene anche conto della soluzione terapeutica, così come la classificazione più recente proposta da Favero e Branemark(9) nel 1994; quest'ultima si occupa non solo del mascellare posteriore ma delle atrofie dell'arcata superiore in toto.
Per quel che riguarda le tecniche di inserimento degli impianti sono state proposte metodiche ad 1 tempo (contemporanee all'innesto) e a due tempi (differite di alcuni mesi rispetto all'innesto).
Nel presente lavoro viene riportata l'esperienza dell'autore raccolta durante l'esecuzione di 30 grandi rialzi del seno mascellare, con tecnica ad uno e a due tempi con inserzione di 62 impianti.
VALUTAZIONE E SCELTA DEI CASI
Dopo l'esame clinico
del paziente vengono sviluppati dei modelli di studio sui quali
viene confezionata una dima chirurgica/radiologica sulla base
di una ceratura diagnostica.
Gli esami radiologici effettuati di routine sono una Ortopantomografia
e per escludere la presenza di patologie sinusali, una stratigrafia
o una Tomografia computerizzata integrata con software specifico
per implantologia.
CONTROINDICAZIONI
Le controindicazioni locali al grande rialzo del seno mascellare includono le sinusiti acute, le cisti, le neoplasie e la presenza di corpi estranei all'interno dell'antro. Le controindicazioni generali sono le medesime dell'implantologia tradizionale.
TECNICA CHIRURGICA
Si effettua un'anestesia tronculare superiore integrata da una plessica nel vestibolo e nel palato.
* TECNICA AD UN TEMPO
L'inserzione degli impianti è concomitante con l'intervento di rialzo del seno, e il periodo di guarigione e integrazione dura 6-9 mesi. La stabilità primaria dell'impianto deve essere garantita da un'altezza dell'osso di 5-8 mm
* TECNICA A DUE TEMPI
Se l'altezza dell'osso disponibile è inferiore a 5 mm, la stabilità primaria dell'impianto non può essere garantita, per cui è necessario eseguire in un primo momento l'innalzamento del seno e solo dopo 9-12 mesi inserire gli impianti.
L'incisione a tutto spessore è crestale parapalatina, dal tuber fino al dente più distale, dove viene praticato un taglio di scarico.
Un'ulteriore incisione di rilascio può essere praticata distalmente, scolpendo in tal modo un lembo trapezoidale.
Il lembo mucoperiosteo viene sollevato sino ad esporre la teca della parete antero-laterale del corpo dell'osso mascellare. Si esegue un'osteotomia sulla parete laterale dell'antro di Higmoro usando una fresa a palla montata su micromotore o turbina, descrivendo una botola di forma ellittica.
La corticale ossea non viene penetrata a pieno spessore ma solo fino a quando la superficie della membrana di Schneider viene visualizzata attraverso un sottile strato osseo.
Quando la parete del seno è stata indebolita a sufficienza, con l'aiuto di uno strumento smusso, si pratica una frattura del tassello osseo precedentemente scolpito.
La membrana del seno, che deve essere integra, è sollevata delicatamente dal pavimento utilizzando degli scollatori variamente angolati e appositamente ideati.
La complicanza più frequente in questa fase è la lacerazione della membrana, una manovra di Valsava negativa è indice della mantenuta integrità della stessa.
Una volta creato uno spazio sufficiente
viene zeppato l'innesto.
Nel caso della tecnica ad un tempo, prima del riempimento, si procede alla creazione dei siti implantari,
quindi si pone parte dell'innesto, si inseriscono gli impianti e si termina il riempimento sub-antrale.
La sutura del lembo deve essere la più accurata posibile e rimanere in situ per 7-10 giorni, durante i quali il paziente è sottoposto a terapia antibiotica ed antiinfiammatoria.
Sono stati utilizzati 62 impianti Bone System Italia, viti in titanio sabbiate, disponibili in varie lunghezze (8,10,12,13.5,15,17,19 mm;in particolare sono stati impiegati n° 1 impianto da 8 mm, n° 25 impianti da 10 mm, n° 23 impianti da 12 mm, n° 12 impianti da 15 mm, n° 1 impianto da 17 mm) e vari diametri (3.3,3.5,4,5 mm; in particolare n° 8 impianti da 3.3 mm e n° 54 impianti da 4 mm).
Il materiale riempitivo utilizzato è costituito da tessuto eterologo e alloplastico miscelato 3:1. Per la sutura si è usato del filo in Gore-tex. Come antibiotico l'amoxicillina in dosi 2g pro die per 6 gg a partire da un'ora prima dell'intervento e come antiinfiammatorio la Nimesulide 200 mg/die in due somministrazioni per 6 gg. Talvolta si è proceduto ad un infiltrazione cortisonica locale subito dopo l'intervento.
Dal 02/06/93 al 20/09/96 sono stati operati 25 pazienti (8 maschi e 17 femmine) con una età media di 51 anni (range compreso tra 29 e 73), per un totale di 30 casi con l'inserzione di 62 impianti .Di questi 48 sono stati inseriti in 24 seni con tecnica ad un tempo e 14 in 6 seni con tecnica a due tempi.
In tutti i pazienti sono stati rispettati i tempi per l'osteointegrazione prima di procedere alla connessione ed alla temporarizzazione con protesi provvisorie, seguendo il metodo del carico progressivo. Tutti i pazienti sono stati riabilitati con protesi fisse in metallo-ceramica ad esclusivo ancoraggio implantare.
Sono stati eseguiti 5 casi di sostituzione di dente singolo in lacuna intercalata.
Tutti pazienti sono stati sottoposti a controllo semestrale. I criteri adottati per stabilire la sopravvivenza degli impianti sono stati quelli proposti da Albrektsson:
-
*Immobilità dell'impianto
*Assenza di radiotrasparenza periimplantare
* Assenza di segni o sintomi persistenti di infiammazione
Dei 62 impianti inseriti, ne sono stati persi 11 con una percentuale di sopravvivenza del 82,3 %. Gli impianti persi durante il periodo di guarigione sono stati 3, quelli persi dopo il carico 8. Le complicanze riscontrate sono state la lacerazione della membrana (4 casi, 13,3%), con 3 episodi di emissione di alcuni granuli di biomateriale dal naso nell'immediato post-operatorio e un emoseno. I controlli radiografici hanno evidenziato un continuo e significativo rimodellamento del materiale innestato che nel tempo assume sempre maggiore omogeneità. I risultati ottenuti, concordemente con quelli riportati dalla letteratura internazionale, permettono di definire il rialzo del seno mascellare una tecnica chirurgica affidabile e predicibile.
1.Linkow LI "Maxillary implants. A dinamic approach to oral implantology." North Haven, CT: Glarus, 1997:109-111.
2.Tatum H. "Maxillary and sinus implant reconstruction" Dent Clin North Am 1986;30:207-229.
3.Boyne P.J., James R.A. "Grafting of the maxillary sinus floor with the autogenous marrow and bone" J Oral Surg 1980;38:613-616.
4.Branemark P.I.,Adell R.,Albrektsson T.,Lekholm U.,Lindstrom J.,Rockler B. "An experimental and clinical study of osseointegrated implants penetrating the nasal cavity and maxillary sinus" J.Oral Maxillo Surg. 1984;42:497-505
5.Smiler D.J., Holmes R.E. "Sinus lift using porous hidroxiapatite: a preliminary clinical report" J Oral Implant. 1987;XIII(2):239-253.
6.Moy PK, Lundgren S, Holmes RE "Maxillary sinus augmentation: histomorphometric analysys of graft materials for maxillary sinus floor augmentation" J Oral Maxillofac Surg 1993;51:857-862.
7.Smiler D.J., Johnson P.W., Lozada J.L., Misch C., Rosenlicht J.R., Tatum O.H., Wagner J.R. "Sinus lift grafts and endosseous implants" Dent. Clin. North Am. 1992;36:151-188.
8.Misch C.E. "Maxillary sinus augmentation for endosteal implants: organized alternative treatment plans" Int. J. Oral Implant 1987;4:49-58.
9.Favero G.A.,Branemark P.J. "Il rialzo del pavimento del seno mascellare e osseointegrazione" Ed.Giornale di Stomatologia e Ortognatodonzia.Luglio 1994