IL GRANDE
RIALZO DEL SENO MASCELLARE:
FOLLOW-UP A 54 MESI.
DOTT. GIORGIO
TRAVERSA
ODONTOIATRA
LIBERO PROFESSIONISTA,
TORINO
SUMMARY
Per "grande
rialzo del seno mascellare" si intende una tecnica chirurgica
volta ad incrementare la quantità di osso disponibile
per l'inserzione di impianti nella regione posteriore del mascellare
superiore, dove la pneumatizzazione dell'antro di Higmoro da
un lato ed il riassorbimento del processo alveolare edentulo
dall'altro, spesso concorrono nel rendere impossibile una riabilitazione
protesica ad ancoraggio implantare.
Nel presente lavoro
viene riportata l'esperienza raccolta durante l'esecuzione di
30 grandi rialzi del seno mascellare, con tecnica ad uno e a
due tempi con inserzione di 62 impianti. La percentuale di sopravvivenza
degli impianti (82,3%) ed i risultati ottenuti, concordemente
con quelli riportati dalla letteratura internazionale, permettono
di definire il rialzo del seno mascellare una tecnica chirurgica
affidabile e predicibile.
INTRODUZIONE
L'uso degli impianti
nelle riabilitazioni orali rappresenta certamente una delle acquisizioni
più importanti per l'odontoiatria nell'ultimo decennio.
Molti pazienti, parzialmente o totalmente edentuli, possono avere
una funzione masticatoria pressoché completamente restaurata
grazie ad un'implantologia divenuta metodica altamente predicibile.
L'elevata percentuale
di successi riportata dalla letteratura ha determinato un'espansione
della ricerca verso metodiche via via più raffinate, miranti
alla possibilità di inserire impianti in quelle zone dove
vi sia un'inadeguata quantità d'osso. In particolare per "grande rialzo del seno mascellare" si intende
una tecnica chirurgica volta ad incrementare la quantità di osso disponibile per l'inserzione di impianti nella regione
posteriore del mascellare superiore, dove la pneumatizzazione
dell'antro di Higmoro da un lato ed il riassorbimento del processo
alveolare edentulo dall'altro, spesso concorrono nel rendere
impossibile una riabilitazione protesica ad ancoraggio implantare.
E' Linkow(1) il primo,
alla fine degli anni '60, a riferire la possibilità di
introdurre degli impianti a lama nel seno mascellare, sollevando
parzialmente la membrana di Schneider senza lacerarla. Tatum
nel 1975 propone di sollevare la membrana sinusale eseguendo
una Caldwell-Luc modificata, definita successivamente "inverted
lateral window", inserendo, come innesto, osso autologo
prelevato in sede costale(2).
Ma la prima pubblicazione
su questa tecnica la dobbiamo a Boyne e James (3) che nel 1980
riferiscono di 14 casi di innesto autologo (cresta iliaca) con
contemporanea inserzione di impianti a lama. Branemark(4) nel
1984 riporta di 139 impianti penetranti nel seno mascellare e
nelle cavità nasali con un follow up da 2 a 10 anni. Nel
1986, Smiler ed Holmes(5) propongono una tecnica che prevede
l'uso di idrossiapatite non riassorbibile come innesto. Diversi
da allora sono gli innesti utilizzati: materiale autologo, omologo,
eterologo o alloplastico. Autori tra i quali Moy(6) e Smiler(7)
hanno pubblicato lavori che comparano i diversi materiali. Nel
1987 Misch(8) propone una classificazione dei mascellari atrofici
che tiene anche conto della soluzione terapeutica, così
come la classificazione più recente proposta da Favero
e Branemark(9) nel 1994; quest'ultima si occupa non solo del
mascellare posteriore ma delle atrofie dell'arcata superiore
in toto.
Per quel che riguarda
le tecniche di inserimento degli impianti sono state proposte
metodiche ad 1 tempo (contemporanee all'innesto) e a due tempi
(differite di alcuni mesi rispetto all'innesto). Nel presente lavoro
viene riportata l'esperienza dell'autore raccolta durante l'esecuzione
di 30 grandi rialzi del seno mascellare, con tecnica ad uno e
a due tempi con inserzione di 62 impianti.
MATERIALI E METODI
VALUTAZIONE E SCELTA
DEI CASI Dopo l'esame clinico
del paziente vengono sviluppati dei modelli di studio sui quali
viene confezionata una dima chirurgica/radiologica sulla base
di una ceratura diagnostica.
Gli esami radiologici effettuati di routine sono una Ortopantomografia
e per escludere la presenza di patologie sinusali, una stratigrafia
o una Tomografia computerizzata integrata con software specifico
per implantologia.
CONTROINDICAZIONI Le controindicazioni
locali al grande rialzo del seno mascellare includono le sinusiti
acute, le cisti, le neoplasie e la presenza di corpi estranei
all'interno dell'antro. Le controindicazioni generali sono le
medesime dell'implantologia tradizionale. TECNICA CHIRURGICA Si effettua un'anestesia
tronculare superiore integrata da una plessica nel vestibolo
e nel palato.
* TECNICA AD UN TEMPO
L'inserzione degli
impianti è concomitante con l'intervento di rialzo del
seno, e il periodo di guarigione e integrazione dura 6-9 mesi.
La stabilità primaria dell'impianto deve essere garantita
da un'altezza dell'osso di 5-8 mm
* TECNICA A DUE TEMPI
Se l'altezza dell'osso
disponibile è inferiore a 5 mm, la stabilità primaria
dell'impianto non può essere garantita, per cui è necessario eseguire in un primo momento l'innalzamento del seno
e solo dopo 9-12 mesi inserire gli impianti.
L'incisione a tutto
spessore è crestale parapalatina, dal tuber fino al dente
più distale, dove viene praticato un taglio di scarico.
Un'ulteriore incisione
di rilascio può essere praticata distalmente, scolpendo
in tal modo un lembo trapezoidale.
Il lembo mucoperiosteo
viene sollevato sino ad esporre la teca della parete antero-laterale
del corpo dell'osso mascellare. Si esegue un'osteotomia sulla
parete laterale dell'antro di Higmoro usando una fresa a palla
montata su micromotore o turbina, descrivendo una botola di forma
ellittica.
La corticale ossea
non viene penetrata a pieno spessore ma solo fino a quando la
superficie della membrana di Schneider viene visualizzata attraverso
un sottile strato osseo.
Quando la parete del
seno è stata indebolita a sufficienza, con l'aiuto di
uno strumento smusso, si pratica una frattura del tassello osseo
precedentemente scolpito.
La membrana del seno,
che deve essere integra, è sollevata delicatamente dal
pavimento utilizzando degli scollatori variamente angolati e
appositamente ideati.
La complicanza più
frequente in questa fase è la lacerazione della membrana,
una manovra di Valsava negativa è indice della mantenuta
integrità della stessa.
Una volta creato uno
spazio sufficiente
viene zeppato l'innesto.
Nel caso della tecnica
ad un tempo, prima del riempimento, si procede alla creazione
dei siti implantari,
quindi si pone parte
dell'innesto, si inseriscono gli impianti e si termina il riempimento
sub-antrale.
La sutura del lembo
deve essere la più accurata posibile e rimanere in situ
per 7-10 giorni, durante i quali il paziente è sottoposto
a terapia antibiotica ed antiinfiammatoria.
Sono stati utilizzati
62 impianti Bone System Italia, viti in titanio sabbiate, disponibili
in varie lunghezze (8,10,12,13.5,15,17,19 mm;in particolare sono
stati impiegati n° 1 impianto da 8 mm, n° 25 impianti
da 10 mm, n° 23 impianti da 12 mm, n° 12 impianti da
15 mm, n° 1 impianto da 17 mm) e vari diametri (3.3,3.5,4,5
mm; in particolare n° 8 impianti da 3.3 mm e n° 54 impianti
da 4 mm).
Il materiale riempitivo
utilizzato è costituito da tessuto eterologo e alloplastico
miscelato 3:1. Per la sutura si è usato del filo in Gore-tex.
Come antibiotico l'amoxicillina in dosi 2g pro die per 6 gg a
partire da un'ora prima dell'intervento e come antiinfiammatorio
la Nimesulide 200 mg/die in due somministrazioni per 6 gg. Talvolta
si è proceduto ad un infiltrazione cortisonica locale
subito dopo l'intervento.
CASI CLINICI
Dal 02/06/93 al 20/09/96
sono stati operati 25 pazienti (8 maschi e 17 femmine) con una
età media di 51 anni (range compreso tra 29 e 73), per
un totale di 30 casi con l'inserzione di 62 impianti .Di questi
48 sono stati inseriti in 24 seni con tecnica ad un tempo e 14
in 6 seni con tecnica a due tempi.
In tutti i pazienti
sono stati rispettati i tempi per l'osteointegrazione prima di
procedere alla connessione ed alla temporarizzazione con protesi
provvisorie, seguendo il metodo del carico progressivo. Tutti
i pazienti sono stati riabilitati con protesi fisse in metallo-ceramica
ad esclusivo ancoraggio implantare.
Sono stati eseguiti
5 casi di sostituzione di dente singolo in lacuna intercalata.
RISULTATI E CONCLUSIONI
Tutti pazienti sono
stati sottoposti a controllo semestrale. I criteri adottati per
stabilire la sopravvivenza degli impianti sono stati quelli proposti da
Albrektsson:
-
*Immobilità dell'impianto
-
*Assenza di radiotrasparenza
periimplantare
-
* Assenza di segni
o sintomi persistenti di infiammazione
Dei 62 impianti inseriti,
ne sono stati persi 11 con una percentuale di sopravvivenza del
82,3 %. Gli impianti persi durante il periodo di guarigione sono
stati 3, quelli persi dopo il carico 8. Le complicanze riscontrate
sono state la lacerazione della membrana (4 casi, 13,3%), con
3 episodi di emissione di alcuni granuli di biomateriale dal
naso nell'immediato post-operatorio e un emoseno. I controlli
radiografici hanno evidenziato un continuo e significativo rimodellamento
del materiale innestato che nel tempo assume sempre maggiore
omogeneità. I risultati ottenuti, concordemente con quelli
riportati dalla letteratura internazionale, permettono di definire
il rialzo del seno mascellare una tecnica chirurgica affidabile
e predicibile.
BIBLIOGRAFIA
1.Linkow LI "Maxillary
implants. A dinamic approach to oral implantology." North
Haven, CT: Glarus, 1997:109-111. 2.Tatum H. "Maxillary
and sinus implant reconstruction" Dent Clin North Am 1986;30:207-229. 3.Boyne P.J., James
R.A. "Grafting of the maxillary sinus floor with the autogenous
marrow and bone" J Oral Surg 1980;38:613-616. 4.Branemark P.I.,Adell
R.,Albrektsson T.,Lekholm U.,Lindstrom J.,Rockler B. "An
experimental and clinical study of osseointegrated implants penetrating
the nasal cavity and maxillary sinus" J.Oral Maxillo Surg.
1984;42:497-505 5.Smiler D.J., Holmes
R.E. "Sinus lift using porous hidroxiapatite: a preliminary
clinical report" J Oral Implant. 1987;XIII(2):239-253. 6.Moy PK, Lundgren
S, Holmes RE "Maxillary sinus augmentation: histomorphometric
analysys of graft materials for maxillary sinus floor augmentation" J Oral Maxillofac Surg 1993;51:857-862. 7.Smiler D.J., Johnson
P.W., Lozada J.L., Misch C., Rosenlicht J.R., Tatum O.H., Wagner
J.R. "Sinus lift grafts and endosseous implants" Dent.
Clin. North Am. 1992;36:151-188. 8.Misch C.E. "Maxillary
sinus augmentation for endosteal implants: organized alternative
treatment plans" Int. J. Oral Implant 1987;4:49-58. 9.Favero G.A.,Branemark
P.J. "Il rialzo del pavimento del seno mascellare e osseointegrazione" Ed.Giornale di Stomatologia e Ortognatodonzia.Luglio 1994
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