Complicazioni cliniche di impianti osteointegrati

 


Estremi della pubblicazione

 

From: J. Prosthet. Dent. 1999
81; 537-52

de: “Clinical complications of osseointegrated implants”
by Charles J. Goodacre, DDS, MSD, (a)
Joseph Y.K. Kan, DDS, (b)
and Kitichai Rungcharassaeng, DDS (c)
(a) Professor and Dean
(b) Assistant Professor, Department of Restorative Dentistry
(c) Graduate Student, Advanced Education in Implant Dentistry
School of Dentistry, Loma Linda University, Loma Linda, Calif.
Articolo
Trascrizione in lingua originale del Titolo, di "Statement of the problem" Purpose, Methods, Results, Conclusions e del paragrafo "Mechanical complications" della pubblicazione in lingua inglese.
Per una visione completa dell'articolo e ogni migliore approfondimento si rimanda alla pubblicazione sopra indicata.

Sommario
Definizione del problema .
Non esistono rassegne approfondite della letteratura che identifichino le complicazioni riferite in studi clinici di implantologia.

Scopo .
L'articolo ha cercato di determinare i tipi di complicazioni che sono stati segnalati e di fornire i dati relativi alla loro frequenza.

Metodi .
Tutti gli studi clinici disponibili dal 1981 al 1997, pubblicati in inglese o con abstract in inglese, che presentavano i successi o gli insuccessi relativi al trattamento con impianti sono stati valutati per determinare i tipi di complicazioni segnalate e per quantizzare la perdita dell'impianto in relazione al tipo di protesi, all'arcata, al tempo, alla lunghezza dell'impianto ed alla qualità dell'osso.

Risultati .
Una maggiore perdita di impianti si è verificata con overdenture rispetto ad altri tipi di protesi. Si è avuta una maggiore perdita nella mascella che nella mandibola con protesi fisse complete e overdenture, mentre si è osservata una modesta differenza in funzione dell'arcata con le protesi parziali fisse. La perdita di impianti aumentava se gli impianti erano corti e se la qualità dell'osso era scadente.

Il periodo della perdita dell'impianto (prima vs. dopo la protesizzazione) variava con il tipo di protesi. Le complicazioni chirurgiche comprendevano: disturbi neurosensoriali, ematomi, frattura mandibolare, emorragie e devitalizzazione dei denti. Sono state rilevate modificazioni dell'osso marginale iniziali e a lungo termine.

Le complicazioni a carico dei tessuti molli perimplantari comprendevano: deiscenza, fistole ed infiammazione/proliferazione gengivale. Le complicazioni meccaniche erano le seguenti: allentamento/rottura della vite, fratture dell'impianto, fratture del telaio, della base di resina e del materiale di ricopertura, fratture della protesi opposta e problemi di ritenzione meccanica dell'overdenture. Alcuni studi presentavano anche complicazioni fonetiche ed estetiche. Conclusioni . Sebbene la letteratura riporti molti dati relativi alle complicazioni degli impianti, le differenze nel progetto dello studio e dei metodi di segnalazione dei risultati h anno limitato i dati disponibili e, quindi, hanno impedito un'analisi apporopriata di certe complicazioni. Complicazioni meccaniche Le complicazioni meccaniche sono le seguenti: allentamento/fratture della vite, fratture dell'impianto, fratture del telaio, della base di resina e del materiale di ricopertura, fratture della protesi opposta e problemi di ritenzione meccanica dell'overdenture. L'allentamento delle viti del pilastro è stato segnalato in un gran numero di studi ed andava dal 2 al 45% dei pilastri ( Tabella XXVI ).

È stata osservata una differenza nell'incidenza dell'allentamento delle viti fra i diversi tipi di protesi. La percentuale più elevata è stata riscontrata con le corone singole seguite dalle overdenture. L'allentamento delle viti delle protesi andava dall'1 al 38% nei 13 studi che hanno segnalato tale complicazione. ( Tabella XXVII ).

Solo uno studio su corone singole ha evidenziato un allentamento delle viti di fissaggio della protesi paragonabile all'allentamento elevato delle viti di fissaggio del pilastro riscontrato con corone singole. Invece l'allentamento delle viti di fissaggio della protesi delle overdenture tendeva ad essere inferiore rispetto all'allentamento delle viti del pilastro. Fratture delle viti del pilastro ( Tabella XXVII I) si sono verificate meno frequentemente delle fratture delle viti d'oro delle protesi ( Tabella XXIX ).

Le complicazioni più frequenti riferite con corone singole erano l'allentamento delle viti del pilastro e/o delle protesi. Una frequenza più elevata di allentamento delle viti è stata riferita nelle sostituzioni di corone singole nell'area dei premolari e dei molari rispetto alla regione anteriore. Una ragione ipotizzata dell'elevata incidenza di allentamento delle viti riscontrata in studi eseguiti in passato è che le viti del pilastro erano di titanio e non erano disponibili dispositivi in grado di fornire una misurazione della coppia quando si stringevano le viti. Questo problema sembra essere risolto mediante l'uso di viti da pilastro in lega d'oro che consentono un precarico più elevato delle viti quando sono avvitate adeguatamente.

Fin dall'introduzione delle viti di lega d'oro, corone da impianto singole sono state inserite con minori problemi di allentamento delle viti. Le possibili cause dell'allentamento e/o della frattura delle viti ( Tabella XXVIII e XXIX ) erano le seguenti: cattivo adattamento delle sovrastrutture, rimodellamento osseo e rilascio della pretensione nella giunzione a vite, riduzione della forza di serramento, movimento della giunzione a vite e notevoli forze occlusali.

La frattura dell'impianto è una complicazione insolita, ma significativa, che si è verificata in 96 impianti su 6560 (1,5%) seguiti per 3-15 anni in 9 studi ( Tabella XXX ). La maggior parte delle fratture si è verificata fra il terzo ed il quarto filetto dell'impianto che corrisponde all'ultimo filetto della vite del pilastro. Il cattivo accoppiamento delle sovrastrutture ed il sovraccarico occlusale sono stati ipotizzati come cause primarie. L'eliminazione di impianti fratturati molto spesso residuava un grande difetto osseo che richiedeva un tempo supplementare di cura e di trattamento.

Una maggiore incidenza di fratture degli impianti è stata riferita in protesi parziali fisse supportate solo da 2 impianti. In uno studio eseguito da Rangert et al. la maggior parte delle fratture degli impianti si è verificata in restaurazioni supportate da un impianto singolo o doppio in mascelle parzialmente edentule nella parte posteriore dove i carichi occlusali erano maggiori. Pertanto è stato consigliato di sostenere le protesi parziali con 3 impianti posti in un allineamento a tripode, per ridurre al minimo la distribuzione delle sollecitazioni e della coppia.

La frattura del telaio metallico ( Tabella XXXI ) è stata attribuita alle seguenti cause: inadeguato spessore del metallo, cattive giunzioni della parte saldata, eccessiva lunghezza della parte a sbalzo, leghe con resistenza inadeguata, abitudini parafunzionali del paziente e progetto inadeguato del telaio. Le fratture della base di resina acrilica per overdenture implantari ( Tabella XXXII ) sono di solito dovute al fatto che esiste uno spazio inadeguato per la resina fra il telaio ed i denti della protesi con conseguente indebolimento della protesi.

L'uso di basi dell'overdenture rinforzate con metallo può ridurre al minimo questa complicazione. Le fratture della resina acrilica e del composito riguardavano la maggioranza degli insuccessi del materiale di rivestimento facciale/occlusale ( Tabella XXXIII ). Nelle protesi parziali fisse, le resine acriliche e i compositi si fratturavano più spesso della porcellana.

Recenti studi, in cui è stata usata la porcellana invece della resina, stanno anch'essi segnalando casi di frattura che, però, si verificano meno spesso che con la resina. Poiché gli studi non sono riusciti a identificare un solo materiale occlusale che fosse migliore degli altri, la porcellana è stata usata più di frequente negli ultimi anni per ragioni estetiche.

Quattro studi hanno indicato che si è fratturato un piccolo numero (in media il 6%) di overdenture implantari ( Tabella XXXIV ). Sono state segnalate anche fratture di protesi mobili convenzionali quando si opponevano ad una protesi implantare ( Tabella XXXV ). Percentuali di complicazioni delle overdenture relativamente elevate sono state riferite in relazione a clip/attacchi ( Tabelle XXXVI e XXXVII ).

La maggior parte delle complicazioni delle overdenture con barre e clip è stata riscontrata come risultato dell'allentamento o frattura della clip. Questo esito è riconosciuto come un problema fastidioso, ma da un autore è stato giudicato come una complicazione meno impegnativa rispetto ai problemi associati agli attacchi a magnete o a sfera. È stato osservato che era necessario un numero relativamente elevato di “ribasature” in relazione all'inserimento od alla gestione post-inserimento di overdenture implantari ( Tabella XXXVIII ).
Tabella XXVI - Allentamento delle viti da pilastro
Table XXVI - Abutment screw loosening

 

Type of prosthesis

Length of study (y)

% Loosening

Naert et al (6)
Hemmings et al (9)
Naert et al (11)
Jemt et al (12)
Hemmings et al (9)
Naert et al. (87)
van Steenberghe et al. (53)
Lekholm et al. (30)
Gunne et al. (32)
Gunne et al. (50)
Jemt et al. (33)
Jemt and Pettersson (36)
Ekfeldt et al. (38)
Laney et al. (39)
Andersson et al. (41)
Haas et al. (42)
Lazzara et al. (65)

IFCD
IFCD
IOD
IOD
IOD
IOD
IFPD
IFPD
IFPD
IFPD
ISC
ISC
ISC
ISC
ISC
ISC
Multiple

2.5
9
1.5
1.
5.3
1
1
5
2
3
1
3
2.5
3
2-3
6
5

6
1
2
2
6
18
6
5
2
3
26
45
43
11
2
16
2.4

IFCD = Implant fixed complete denture; IOD = implant overdenture;
IFPD = Implant fixed partial denture; ISC = implant single crown

Tabella XXVII - Allentamento delle viti d'oro delle protesi
Table XXVII - Prosthesis gold screw loosening

 

Type of prosthesis

Length of study (y)

% Loosening

Naert et al. (6)
Kallus and Bessing (88)
Hemmings et al. (9)
Naert et al. (11)
Jemt et al. (12)
van Steenberghe et al. (53)
Henry et al. (54)

Lekholm et al. (30)
Naert et al. (23)
Gunne et al. (50)
Jemt et al. (49)
Becker and Becker (43)
Lazzara et al. (65)

IFCD
IFCD
IFCD
IOD
IOD
IFPD
IFPD

IFPD
IFPD
IFPD
IFPD
ISC (molar)
Multiple

2.5
>5
9
1.5
1
1
2***
3***
5
6
3
1
2
5

 

5*
24*
7*
5**
1**
6**
5**
4**
4**
6*
9**
14*
38*
3*

IFCD = Implant fixed complete denture; IOD = implant overdenture;
IFPD = implant fixed partial denture; ISC = implant single crown.

* Per implants; * * per patients; *** reported at both 2 and 3 y in the same article.

 

Tabella XXVIII - Frattura delle viti da pilastro
Table XXVIII - Abutment screw fracture

 

Type of prosthesis

Length of study (y)

% Loosening

Adell et al. (1)
Zarb and Smith (81)
Naert et al. (6)
Hemmings et al. (9)
Zarb and Schmitt (89)
Allen et al, (66)
Naert et al. (11)
Gunne et al. (32)
Allen et al. (66)
Avivi-Arber and Zarb (44)
Albrektsson (63)
Tolman and Laney (27)

IFCD
IFCD
IFCD
IFCD
IFCD
IFCD
IOD
IFPD
IFPD
ISC
IFCD/IOD
IFCD/IOD

1-15
0-9
2.5
9
9-15
6
1.5
2
6
1-8
1-7
6.5

 

3
3
0.6
8
5
2
2
2
2
4
0.5
5

IFCD = Implant fixed complete denture; IOD = implant overdenture;
IFPD = implant fized partial denture; ISC = implant single crown

Tabella XXIX - Frattura delle viti d'oro delle protesi
Table XXIX - Prosthesis gold screw fracture

 

Type of prosthesis

Length of study (y)

% Loosening

Adell et al. (1)
Zarb and Smith (81)
Naert et al. (6)
Hemmings et al. (9)
Zarb and Schmitt (89)
Allen et al. (66)
Naert et al. (11)
Hemmings et al. (9)
Zarb and Schmitt (89)
Naert et al. (23)
Tolman and Laney (27)
Gunne et al. (50)
Lekholm et al. (30)

IFCD
IFCD
IFCD
IFCD
IFCD
IFCD
IOD
IOD
IOD
IFPD
IFPD
IFPD
IFPD

1-15
0-9
2.5
9
9-15
6
1.5
5.3
13
6
6.5
3
5

1.5
19
1
4
7
1
5
6
3
1
5.5
7
3

IFCD = Implant fixed complete denture; IOD = implant overdenture;
IFPD = implant fixed partial denture; ISC = implant single crown

 

Tabella XXX - Impianti fratturati
Table XXX - Fractured implants

 

Type of prosthesis

Length of study (y)

No. implants

No. fracture (%)

Adell et al. (1)
Naert et al. (6)
Naert et al. (6)
Pylant et al. (22)
Quirynen et al. (83)
Lekholm et al. (30)
Gunne et al. (50)
Tolman/Laney (27)
Allen et al. (66)

IFCD
IFCD
IFPD
IFPD
IFPD
IFPD
IFPD
IFCD/IOD
Multiple

15
7
7
2
6
5
3
6.5
6

1997
564
465
102
509
558
521
1778
66

69 (3.5)
3 (0.5)
5 (1)
1 (1)
5 (1)
5 (1)
3 (1)
3 (0.2)
2 (3)

% Fracture relative to total number implants placed

    6560 96 (1.5)
IFCD = Implant fixed complete denture; IOD = implant overdenture;
IFPD = implant fixed partial denture; ISC = implant single crown

 

Tabella XXXI - Frattura di telaio meccanico
Table XXXI - Metal framework fracture

 

Type of prosthesis

Length of study (y)

% Fracture

Adell et al. (1)
Zarb and Smith (81)
Jemt and Lekholm (25)
Naert et al. (6)
Zarb and Schmitt (89)
Naert et al. (11)
Jemt et al. (12)
Johns et al. (46)
Zarb and Schmitt (89)
Albrektsson (63)
Tolman and Laney (27)

IFCD
IFCD
IFCD
IFCD
IFCD
IOD
IOD
IOD
IOD
IFCD/IOD
IFCD/IOD/IFPD

1-15
0-9
1
2.5
9-15
1.5
1
1
13
0-8
6.5

5
27

5
6
1
1
2
4
2.5
0.5

IFCD = Implant fixed complete denture; IOD = implant overdenture;
IFPD
= implant fixed partial denture

 

Tabella XXXII - Frattura della base di resina acrilica
Table XXXII - Acrylic resin base fracture

Type of prosthesis Length of study (y) No. implants No. fracture (%)
Jemt (5)
Hemmings e al.(9)
Jemt et al. (12)
Hemmings et al. (9)
Zarb and Schmitt (89)
Allen et al. (66)
IFCD
IFCD
IOD
IOD
IOD
IOD
1
9
1
5
13
6
380
25
92
25
47
37
13 (3)
6 (24)
- (11)
1 (4)
1 (2)
5 (14)
IFCD = Implant fixed complete denture; IOD = implant overdenture

 

Tabella XXXIII – Frattura del materiale di rivestimento facciale occlusale
Table XXXIII – Facial/occlusal veneer material fracture

% Fracture

 

Ty-
pes
of
pros-
the-
sis

Lenght of
study (y)

Dent-
ure
teeth

Dent-
ure
teeth
and
acry-
lic re-
sin

Acry-
lic
re-
sin
Acry-
lic re-
sin
and
com-
posi-
tes
Com-
po-
si-
te
Por-
ce-
lain
Me-
tal

Naer et al. (23)
Allen et al. (66)
Allen et al. (66)
Jemt et al. (49)
Zarb and Schmitt (29)
Johansson and Palmqvist (48)
Gunne et al. (50)
Lekholm et al. (30)
Allen et al. (66)
Andersson et al. (41)
Avivi-Arber and Zarb (44)

IFPD
IFCD
IOD
IFPD
IFPD
IFPD
IFPD
IFPD
IFPD
ISC
ISC
2.5
6
6
1
5.2
5.2
3
5
6
2-3
1.8
-
-
8
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
22
-
-
-
-
-
-
-
-
-
23
-
13
-
-
-
6
-
-
-
-
-
-
-
14
-
-
-
20
-
-
4
-
-
30
-
-
-
-
-
5
-
-
-
-
17
-
11
6
4
-
-
-
-
-
-
20
-
-
-
-
IFCD = Implant fixed complete denture; IOD = implant overdenture;
IFPD
= implant fixed partial denture; ISC = implant single crown

 

Tabella XXXIV - Frattura dell'overdenture implanture
Table XXXIV - Fracture of implant overdenture

Length of study (y) No. prostheses

No. fracture (%)

Meriscke-Stern (17)
Jemt et al. (12)
Johns et al. (46)
Wismeyer et al. (20)
0.5-5.5
1
1
6.5
62
92
127
57
3 (5)
3 (3)
7 (6)
4 (7)
% Fracture relative to total number of prostheses   338 21 (6)

 

Tabella XXXV - Frattura di protesi opposta
Table XXXV - Fracture of opposing prostheses

Type of prosthesis

Length of study (y)

No. prostheses

% Fracture

Allen et al. (66)
Naert et al. (11)
Hemmings et al.(9)
Allen et al. (66)

IFCD
IOD
IOD
IOD

6
1.5
5.3
6

20
86
25
37

40
10
4
5

IFCD = Implant fixed complete denture; IOD = implant overdenture

 

Tabella XXXVI - Allentamento e attivazione della clip/attacco dell'overdenture
Table XXXVI - Overdenture clip/attachment loosening and activation

Length of study (y)

Incidence rate (%)

Jemt et al. (12)
Johns et al. (46)
Smedberg et al. (13)
Naert et al. (87)
Hemmings et al. (9)
Allen et al. (66)

1
1
2
2
5
6

17
36
56
75
40
5

 

Tabella XXXVII - Frattura e sostituzione della clip/attacco dell'overdenture
Table XXXVII - Overdenture clip/attachment fracture and replacement

Length of study (y)

Incidence

Jemt et al. (12)
Johns et al. (46)
Smedberg et al. (13)
Hemmings et al. (9)
Wismeyer et al. (20)
Zarb and Schmitt (89)
Allen et al. (66

1
1
2
5
6.5
13
6

22
13
33
12
9
13
22

 

Tabella XXXVIII - Ribassamenti necessari a valle del posizionamento di overdenture implantari
Table XXXVIII - Postplacement reline required with implant overdentures

 

Length of study (y)

Incidence rate (%)

Merickse-Stern (17)
Naert et al. (11)
Jemt et al. (12)
Johns et al. (46)
Smedberg et al. (13)
Hemmings et al. (9)
Wismeyer et al. (20)

0.5-5.5
1.5
1
1
2
5
6.5

6.5
18
24
13
44
32

28

 

Abstract
Statement of problem .
There is no comprehensive review of the literature that identifies the complications reported in clinical dental implant studies.

Purpose .
This article attempted to determine the types of complications that have been reported and to provide data regarding their frequency.

Methods .
All available clinical studies from 1981 to 1997, published in English or with English abstract, that presented success/failure data regarding implant treatment were evaluated to determine the types of reported complications and to quantify implant loss as it relates to type of prosthesis, arch, time, implant length, and bone quality.

Results .
Greater implant loss occurred with overdentures then with other types of prostheses. There was greater loss in the maxilla than mandible with fixed complete dentures and overdentures, whereas little arch difference was noted with fixed partial dentures. Implant loss increased with short implants and poor bone quality. The time of implant loss (preprosthetic vs postprosthetic) varied with type of prosthesis. Surgical complications included neurosensory disturbance, hematoma, mandibular fracture, hemorrhage, and tooth devitalization. Initial and long-term marginal bone changes were identified.

Peri-implant soft tissue complications included dehiscence, fistulas, and gingival inflammation/proliferation. Mechanical complications were screw loosening/fracture, implant fractures, framework, resin base and veneering material fractures, opposing prosthesis fractures, and overdenture mechanical retention problems. Some studies also presented phonetic and esthetic complications.

Conclusions . Although the literature presents considerable information on implant complications, variations in study design and reporting procedures limited the available data and therefore precluded proper analysis of certain complications. Mechanical complications Mechanical complications include screw loosening, screw fractures, implant fractures, framework/resin/veneering material fractures, implant prosthesis fractures, opposing prosthesis fractures, and overdenture mechanical retention problems.

Abutment screw loosening was reported in a large number of studies and ranged from 2% to 45% of the abutments ( Table XXVI ). A difference in the incidence of loosening was noted between types of prostheses. The highest rate was found with single crowns followed by overdentures. Prosthesis screw loosening ranged from 1% to 38% in the 13 studies reporting this complication ( Table XXVII ).

Only 1 single crown study reported prosthesis screw loosening that was comparable to the high abutment screw loosening found with single crowns. In contrast, prosthesis screw loosening with overdentures tended to be lower than abutment screw loosening. Abutment screw fractures ( Table XXVIII ) occurred less frequently than prosthesis gold screw fractures ( Table XXIX ).

The most common complication reported with single crowns was abutment and/or prosthetic screw loosening. A higher frequency of screw loosening has been reported for single crown replacements in the premolar and molar area than in the anterior region. One suggested reason for the high incidence of screw loosening from early studies is that the abutment screws were made of titanium, and devices capable of providing countertorque during tightening were not available.

This problem seems to be solved through the use of gold alloy abutment screws that yield a higher screw preload when properly torqued. Since the introduction of gold alloy screws, single implant crowns have been placed with fewer screw loosening problems. Possible causes of screw loosening and/or fracture ( Tables XXVIII and XXIX ) have included poorly fitting frameworks, bone remodelling and release of pretension in the screw joint, reduced clamping force and screw joint movement, and heavy occlusal forces. Implant fracture is an uncommon but significant complication that occurred in 96 of 6560 implants (1.5%) followed for 3 to 15 years in 9 studies ( Table XXX ).

Most fractures occurred between the third and fourth implant thread, which corresponds to the last thread of the abutment screw. Framework misfit and occlusal overload have been suggested as the primary causes. Removal of fractured implants, more often than not, leaves a large bony defect that required additional healing and treatment time. A higher incidence of implant fractures has been reported in fixed partial dentures supported by only 2 implants. In a survey by Rangert et al, most fractured implants occurred in single or double implant-supported restorations in posterior partially edentulous jaws where occlusal loads were higher.

Thus, it was suggested that implant fixed partial dentures be supported by 3 implants placed in a tripod alignment to minimize stress and torque distribution. Metal framework fracture ( Table XXXI ) has been attributed to inadequate metal thickness, poor solder joints, excessive cantilever length, alloys with inadequate strength, patients' parafunctional habits, and improper framework design.

Acrylic resin base fractures for implant overdentures ( Table XXXII ) are usually caused by inadequate space for resin between the framework and the denture teeth, thereby, weakening the denture. The use of metal-reinforced overdenture bases can minimize this complication. Acrylic and composite fractures comprised the majority of facial/occlusal veneer material failures ( Table XXXIII ).

With fixed partial dentures, acrylic resins and composites fractured more often than porcelain. Recent studies where porcelain was used instead of resin are also reporting fractures, but they occur less frequently than with resin. Because studies have not been able to identify a single superior occlusal material, porcelain has been used more frequently in recent years for esthetic reasons.

Four studies, indicated that a small number (6% mean) of implant overdentures fractured ( Table XXXIV ). Fractures of conventional removable prostheses have also been reported, when they oppose an implant prosthesis ( Table XXXV ).

Relatively high overdenture complication rates have been reported in conjunction with clips/attachments ( Tables XXXVI and XXXVII ). Most of the bar and clip overdenture complications were found to be the result of clip loosening or fracture. This outcome is recognized as a nuisance problem, but was judged by 1 author to be a less demanding complication than the problems associated with magnets or ball attachments.

It has been noted that a relatively high number of relines were required in conjunction with the placement or postplacement care of implant overdentures ( Table XXXVIII ).